Algemene informatie

De regionale huisartsenkoepels HONK (in Noord-Kennemerland) en HKN Huisartsen (in de Kop van Noord-Holland) hebben INKT Ouderenzorg samen met zorgorganisaties Omring en Evean opgezet. Na de pilotfase vanaf 2016 is het zorgprogramma als standaard overgenomen voor beide regio’s vanaf 1 januari 2018. Inmiddels zijn ook Buurtzorg, De Pieter Raat Stichting, De Zorgcirkel, Horizon Zorgcentrum, Magentazorg, Woonzorggroep Samen en Zorgbalans aangesloten.

In het zorgprogramma wordt een verpleegkundige ouderenzorg gekoppeld aan een huisarts(enpraktijk). Aan grote praktijken zijn soms meerdere verpleegkundigen verbonden. Het aantal uren dat de verpleegkundige ouderenzorg verbonden is aan de huisartsenpraktijk is afhankelijk van de praktijkgrootte en prevalentie van kwetsbare ouderen. De samenwerking van de huisarts en de verpleegkundige ouderenzorg richt zich op cliënten van 75 jaar of ouder die als kwetsbaar worden gezien.

Binnen het zorgprogramma wordt de situatie van de oudere, samen met de cliënt, in kaart gebracht en kan er indien nodig zorg en/of ondersteuning ingezet worden.

De samenwerking tussen huisarts en verpleegkundige ouderenzorg wordt binnen het zorgprogramma versterkt door:

• de verpleegkundige ouderenzorg als centrale zorgverlener te positioneren. Elke kwetsbare oudere heeft hierdoor één aanspreekpunt en de verpleegkundige ouderenzorg heeft een goed beeld van de situatie van de oudere;
• de huisarts één aanspreekpunt te geven voor de zorg van (geïncludeerde) kwetsbare ouderen, namelijk de verpleegkundige ouderenzorg;
• de generalistisch verpleegkundige ouderenzorg breed in te zetten, ook voor eenvoudige klachten, metingen of behandeling;
• structureel periodiek overleg te plannen tussen de betrokken huisarts en de verpleegkundige ouderenzorg. In dit overleg wordt de zorg en ondersteuning afgestemd.

Daarnaast zijn een aantal thema's die naar eigen inzicht van de huisarts en verpleegkundige ouderenzorg ingezet kunnen worden:

• Het doen van medicatiebeoordelingen, in samenwerking met de huisarts en de apotheek.
• Het voeren van gesprekken rondom het thema proactieve zorgplanning.
• Met het regionale ziekenhuis Noordwest Ziekenhuisgroep bestaat er een samenwerking rondom de ontslagprocedure na ziekenhuisopname: de transmurale zorgbrug. 
• Valpreventie, in samenwerking met de ketenpartners: valnetwerk in de wijk.