Uw mening

Update Transmurale Zorgbrug

tzb update

Sinds 2020 zetten we de transmurale zorgbrug in om kwetsbare ouderen extra te begeleiden tijdens het ontslag uit het ziekenhuis naar hun thuissituatie. Dit is mogelijk door een nauwe samenwerking tussen Noordwest en INKT ouderenzorg. Vanaf heden sluit ook Geriant aan bij deze samenwerking. Met deze uitbreiding kunnen we de transmurale zorgbrug bij nog meer kwetsbare ouderen inzetten.

Doel transmurale zorgbrug

Het doel van de transmurale zorgbrug is om kwetsbare ouderen in de thuissituatie zodanig te begeleiden na een ziekenhuisopname, dat de mate van zelfstandigheid en functiebehoud geoptimaliseerd wordt. Dit door de zorgopvolging en informatieoverdracht te borgen. Daardoor worden ook heropnames van kwetsbare ouderen voorkomen.

Wat verandert er nu Geriant is aangesloten?

In het proces van de transmurale zorgbrug verandert niet zo veel. Voor Noordwest blijft het van belang de screeningsbundel kwetsbare ouderen af te nemen en de thuissituatie uit te vragen.

Als de patiënt bekend is bij Geriant, zal de eigen casemanager van de patiënt de transmurale zorgbrug na ontslag uit het ziekenhuis een vervolg geven. De huisarts wordt hier door de transferverpleegkundige over geïnformeerd.

Als de patiënt niet bekend is bij Geriant maar wel kwetsbaar blijkt te zijn, wordt de transmurale zorgbrug door de verpleegkundige ouderenzorg vervolgt na ontslag. Voorwaarde hiervoor is dat de huisarts is aangesloten bij het INKT ouderenprogramma. Blijkt de huisarts niet aangesloten te zijn dan ontvangt de huisarts tijdens de opname een bericht dat inzet van de transmurale zorgbrug gewenst is vanwege kwetsbaarheid. In dat geval kan de huisarts zelf contact opnemen met de afdeling in Noordwest voor een warme overdracht.

In het kort de processtappen:

  • de afdelingsverpleegkundige neemt de screening kwetsbare ouderen af, inventariseert de thuissituatie en maakt een nazorgaanvraag. Als de patiënt bekend is bij Geriant of al begeleid wordt door de verpleegkundige ouderenzorg altijd een nazorgaanvraag maken.
  • de transferverpleegkundige indiceert de transmurale zorgbrug en meldt de patiënt aan bij de verpleegkundige ouderenzorg van INKT ouderenzorg of bij de casemanager van Geriant. Daarnaast regelt de transferverpleegkundige de eventuele andere benodigde nazorg.
  • de verpleegkundige ouderenzorg of de casemanager neemt contact op met de verpleegafdeling voor de warme overdracht.
  • is de huisarts niet aangesloten dan zorgt de transferverpleegkundige voor berichtgeving naar de huisarts dat inzet van de transmurale zorgbrug gewenst is. De huisarts wordt uitgenodigd om (indien gewenst) de verpleegafdeling te bellen voor een warme overdracht.
  • de verpleegkundige overdracht wordt voor ontslag van de patiënt verstuurd naar de verpleegkundige ouderenzorg / casemanager, de (voorlopige) ontslagbrief en medicatieoverdracht voor ontslag naar de huisarts.
  • de apothekersassistent van de poliklinische apotheek zorgt voor een medicatieoverdracht aan de verpleegkundige ouderenzorg / casemanager.
  • de verpleegkundige ouderenzorg / casemanager bezoekt de patiënt binnen 48 uur na ontslag uit het ziekenhuis.

Vragen?

Een uitgebreid werkproces kunt u nalezen in de bijlage.

Voor vragen kunt u contact opnemen met Damiët Duivestein: dduivestein [at] honk.nu