Thema's

• Medicatiebeoordeling

  Veel van de ziekenhuisopnames bij kwetsbare ouderen zijn medicatie-gerelateerd. Door medicatie beoordelingen uit te voeren willen we meer inzicht krijgen in potentiële geneesmiddel gerelateerde problemen zoals interacties, onder/overbehandeling, effectiviteit van de medicatie, bijwerkingen, contra-indicaties, onjuiste doseringen en gebruiksgemak.

  De verpleegkundige ouderenzorg bespreekt met de patiënt thuis welke medicatie ingenomen wordt, hoe dat gebeurt en of er sprake is van bijwerkingen. Daarnaast vraagt ze medicatieoverzichten op bij de huisarts en de apotheker. Door de informatie van de patiënt, de huisarts en apotheker te combineren ontstaat er een compleet beeld van welke medicatie de patiënt voorgeschreven heeft gekregen en hoe dit er in de praktijk, bij de mensen thuis, uit ziet.
  De huisarts en apotheker zijn verantwoordelijk voor het medische deel. Zij kijken naar de effectiviteit van de medicatie en therapie en kunnen hierin eventueel wijzigingen maken. De verpleegkundige ouderenzorg draagt er zorg voor dat de medicatie thuis ook werkelijk op de juiste wijze ingenomen wordt.

  

   

• Proactieve zorgplanning

  Ieder mens is anders. En zo heeft ook iedere patiënt ideeën over de zorg die het beste bij hem/haar/hen past in de palliatieve levensfase. Door met de patiënt in gesprek te gaan worden de waarden, wensen en behoeften duidelijk. Dan wordt het makkelijker om passende zorg te organiseren en te plannen. Dit noemen we proactieve zorgplanning.

  Proactieve zorgplanning is een continu en dynamisch proces van gesprekken over levensdoelen en keuzes, en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past. De verpleegkundige ouderenzorg gaat hierover in gesprek met de kwetsbare oudere. Er wordt verder ingegaan op welke zorg de oudere nu écht belangrijk vindt om te krijgen, welke doelen hij/zij nog wil bereiken of wensen rondom het levenseinde. De huisarts is nauw betrokken bij deze gesprekken of voert zelf een deel ervan uit.

  De uitkomsten van deze gesprekken worden vastgelegd in het patiëntendossier en gedeeld met de huisartsenpost, zodat ook bij huisartsenzorg tijdens de avond, nacht en weekenduren de wensen van de patiënt inzichtelijk zijn.

  De training voor de verpleegkundige ouderenzorg op dit thema wordt verzorgd door Stichting STEM.

• Transmurale Zorgbrug

  Met de Noordwest Ziekenhuisgroep is een transmurale zorgbrug ontwikkeld. Deze zorgbrug heeft tot doel het verminderen van heropnames en is gericht op kwetsbare ouderen die worden opgenomen in een van de vestigingen van het ziekenhuis. De verpleegkundige ouderenzorg van INKT of de casemanager van Geriant wordt door het ziekenhuis ingeschakeld wanneer een kwetsbare patiënt binnenkort naar huis gaat.
  De verpleegkundige ouderenzorg, het ziekenhuis en Geriant werken samen om de oudere goed en veilig met ontslag te laten gaan. Hierbij ligt de focus op een goede overdracht naar de huisarts, duidelijkheid voor patiënt en mantelzorger, een goede medicatie-overdracht naar huisarts en apotheek en indien nodig het inzetten van thuiszorg. 

  Wat houdt de transmurale zorgbrug in?

  • Bij alle 75+ers die kwetsbaar naar huis gaan wordt de huisarts geïnformeerd door het transferbureau van Noordwest Ziekenhuisgroep. De huisarts beslist zelf welke actie hij/zij hierna onderneemt richting de patiënt.
  • Wanneer een huisartsenpraktijk deelneemt aan het zorgprogramma voor kwetsbare ouderen gaat de patiënt via de verpleegkundige ouderenzorg naar huis. Dat betekent dat de verpleegkundige ouderenzorg door het transferbureau geïnformeerd wordt over het aankomende ontslag van de patiënt. Zij kan, in overleg met de huisarts, een goede overdracht en veilige thuiskomst begeleiden en zal binnen 2 werkdagen een huisbezoek brengen.
  • Wanneer Geriant reeds betrokken was vóór opname in het ziekenhuis, wordt de casemanager door het transferbureau geïnformeerd over het aankomend ontslag van de patiënt om een goede overdracht en veilige thuiskomst te begeleiden. 

  Voor meer informatie over de transmurale zorgbrug klik hier .

  De regionaal ontwikkelde transmurale zorgbrug volgt op hoofdlijnen de handleiding Transmurale Zorgbrug van Beter Oud, echter is deze op details aangepast naar lokale wensen. 

• Valpreventie

  Valnetwerk in de wijk

  Valpreventie omvat vele facetten van (zelf)zorg in alle domeinen. Om de regionale aanpak meer structuur te geven is gekozen voor een doelgroepbenadering: ouderen vitaal houden (1), ouderen met valgevaar (2), ouderen die al gevallen zijn (3). 

  Doelgroep 1 en 2 wordt uitgewerkt in samenwerking met het netwerk van gemeenten, zorgverzekeraar(s) en overige ketenpartners. Onder andere via VONK .

  Doelgroep 3 omvat een zorgpad waarbij ouderen die al eens gevallen zijn via lokale zorgprofessionals ‘weer op de been’ worden geholpen om herhaling van valincidenten zoveel mogelijk te voorkomen. Dit is de doelgroep die binnen het zorgprogramma voor kwetsbare ouderen wordt opgepakt, samen met de paramedische ketenpartners. Dit zorgpad is in samenwerking met Beweegzorg Noordwest ontwikkeld en uitgetest. Dit bleek succesvol en wordt geïmplementeerd in meerdere wijken.

  Rondom één of meerdere huisartsenpraktijken in een wijk wordt een valnetwerk opgericht. Hierin kunnen zowel intra- als extramurale paramedici betrokken worden:

  • Huisarts met verpleegkundige ouderenzorg
  • Fysio- of oefentherapeut met 'valpreventie aantekening'
  • Diëtist
  • Ergotherapeut
  • Apotheker(s)
  • Specialist Ouderenzorg voor eventuele consulten 

  Zorgverleners binnen het valnetwerk in de wijk hebben laagdrempelig contact met elkaar via een beveiligde omgeving. Zodra een kwetsbare oudere is gevallen neemt de verpleegkundige ouderenzorg een valrisicobeoordeling af en deelt de bevindingen met het valnetwerk in de wijk. De verschillende professionals schatten in of en hoe zij de patiënt kunnen ondersteunen. Meer informatie over de valrisicobeoordeling vindt u hier.

• Aanvullende thema's

  Positieve gezondheid

  Mensen zijn niet hun aandoening. Toch focussen we daar in de gezondheidszorg doorgaans wel op. Alle aandacht gaat uit naar de klachten en gezondheidsproblemen en hoe we die kunnen oplossen. Positieve Gezondheid kiest een andere invalshoek. Het accent ligt niet op ziekte, maar op mensen zelf, op eigen regie en veerkracht en op wat het leven betekenisvol maakt.

  Positieve Gezondheid is een bredere kijk op gezondheid, uitgewerkt in zes dimensies. Met die bredere benadering draag je bij aan het vermogen van mensen om met de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven om te gaan. Én om zo veel mogelijk eigen regie te voeren. Arts en onderzoeker Machteld Huber is de bedenker van dit concept van gezondheid. Zij is oprichter van het Institute for Positive Health (IPH). Bekijk hier de video.

  

  Bron: iph.nl 

   

  Hoe breng je het concept Positieve Gezondheid in de praktijk? In de infographic Aan de slag met Positieve Gezondheid krijg je inzichten, video's en quotes van 6 zorgorganisaties uit de VVT-sector aangereikt. Zij gingen binnen hun organisatie aan de slag met Positieve Gezondheid. Projectleiders, teammanagers, zorgmedewerkers, mantelzorgers en cliënten delen hun ervaringen en tips over het voeren van het gesprek over Positieve Gezondheid, het doorleven en het inbedden van het concept in je dagelijkse werk.

  Het gedachtegoed van Positieve Gezondheid wordt ook gebruikt binnen het zorgprogramma voor kwetsbare ouderen en in de gesprekken die de verpleegkundige ouderenzorg en huisarts met de patiënten voeren. 

  Klik hier voor meer informatie over dit onderwerp op de website van Zorg voor Beter.